Membership Application Form

ใบสมัครสมาชิกสมาคม L.E.S.T.

กรุณากรอกข้อมูลส่วนตัวเพื่อยื่นคำขอขึ้นทะเบียนสมาชิกสมาคมศัลยศาสตร์ผ่าตัดด้วยกล้องแห่งประเทศไทย

01. ประเภทสมาชิกที่ต้องการสมัคร

สมาชิกวิสามัญ (Associate)

สำหรับแพทย์ประจำบ้าน ศัลยแพทย์ และแพทย์ผู้สนใจทั่วไป

สมาชิกสามัญ (Ordinary)

สำหรับศัลยแพทย์ผู้ได้รับวุฒิบัตรหรือหนังสืออนุมัติฯ ด้านศัลยศาสตร์

02. ข้อมูลวิชาชีพและสังกัด

คำนำหน้า (TH) *

ชื่อ (ภาษาไทย) *

นามสกุล (ภาษาไทย) *

คำนำหน้า (EN)

First Name (EN) *

Last Name (EN) *

เลขที่ใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม (เลข ว.)

สาขาวิชาชีพ / ความเชี่ยวชาญ

หน่วยงาน / โรงพยาบาลต้นสังกัด

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

03. ข้อมูลสำหรับเข้าสู่ระบบ

อีเมล (ใช้เป็น Username) *

รหัสผ่าน (Password) *

04. ค่าธรรมเนียมบำรุงสมาคมและหลักฐานแนบ

ค่าสมาชิก 1,000 บาท (ตลอดชีพ)

ธนาคารกรุงเทพ สาขา รพ.ศิริราช ปิยมหาราชการุณย์
เลขที่บัญชี: 901-704247-5
ชื่อบัญชี: ชมรมศัลยกรรมด้วยกล้องแห่งประเทศไทย

รูปถ่ายหน้าตรง * จำเป็น

ไฟล์ที่รองรับ: JPG, JPEG, PNG, WEBP (ไม่เกิน 5MB)

หลักฐานการชำระเงิน 1,000 บาท * จำเป็น

ไฟล์ที่รองรับ: JPG, JPEG, PNG, PDF, WEBP (ไม่เกิน 5MB)

ข้อตกลงและเงื่อนไขการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล (PDPA):
สมาคมศัลยศาสตร์ผ่าตัดด้วยกล้องแห่งประเทศไทย (LEST) ตระหนักถึงความสำคัญของการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของท่าน ข้อมูลส่วนตัว เอกสารรับรองวิชาชีพ และหลักฐานประกอบการสมัครจะถูกเก็บรวบรวมและประมวลผลเพื่อวัตถุประสงค์ในการตรวจสอบคุณสมบัติการขึ้นทะเบียนสมาชิก ออกเลขประจำตัวสมาชิก การจัดส่งวารสารวิชาการ และการบริหารจัดการกิจกรรมทางวิชาการของสมาคมเท่านั้น โดยสมาคมจะดำเนินมาตรการรักษาความมั่นคงปลอดภัยของข้อมูลตามมาตรฐาน พ.ร.บ. คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562

ข้าพเจ้าได้อ่าน เข้าใจ และยินยอมให้สมาคมศัลยศาสตร์ผ่าตัดด้วยกล้องแห่งประเทศไทย เก็บรวบรวม ใช้ และประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าเพื่อการบริหารจัดการสมาชิกภาพ